¹³¹I
碘 / 甲状腺
最古老也最完整的一对：诊断与治疗用同一元素。分化型甲状腺癌术后的清甲与清灶、甲亢治疗，至今仍是核医学科的日常基本盘。
01 / CONCEPT
概念与来路：从放射性碘到一个产业
「诊疗一体化」不是新词造势，而是核医学八十年路径的收束：用同一个分子靶点做诊断显像与放射性核素治疗，先确认靶点在、再把辐射送过去。
一句话定义：theranostics = therapy + diagnostics。同一个靶点（如 PSMA、SSTR），先用诊断性放射性药物显像确认表达与分布，再换上治疗性核素实施靶向内照射——「所见即所治」是它区别于传统系统治疗的根本逻辑（Civan et al., JNM 2026）。
1940 年代 · Saul Hertz 首次将放射性碘用于人类治疗起点
1951 年 · 放射性碘获 FDA 批准，甲状腺疾病诊疗对自此成立第一对
NETTER-1 · [¹⁷⁷Lu]Lu-DOTATATE 延长中肠神经内分泌肿瘤 PFS，获 FDA 批准转折
PSMA 时代 · ⁶⁸Ga-PSMA 显像全球普及，[¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617 获批并逐步前移治疗线主流化
市场规模 · 全球核医学市场 2024 年 112 亿美元，预计 2034 年超过 410 亿美元3 倍+
Herrmann 等 2020 年在《柳叶刀·肿瘤学》的路线图文章，正是写在 PSMA 爆发前夜；六年后 JNM 以整期增刊复盘——同一个通讯作者团队，两篇文章对照读，能看清这个领域预期与兑现的差值。
02 / ESTABLISHED PAIRS
已确立的三大诊疗对
今天临床上真正站稳的，是三对「显像—治疗」组合。它们的共同点是：都有 III 期证据、都有获批药物、都已写入指南。
SSTR
生长抑素受体 / 神经内分泌肿瘤
⁶⁸Ga-DOTATATE 等显像选人，[¹⁷⁷Lu]Lu-DOTATATE 行肽受体放射性核素治疗（PRRT）。NETTER-1 确立晚期地位后，NETTER-2 已把 PRRT 推向高级别肿瘤的一线；拮抗剂类新配体（如 satoreotide）还在进一步抬高显像与治疗的上限。
PSMA
前列腺特异性膜抗原 / 前列腺癌
⁶⁸Ga/¹⁸F-PSMA PET 改变了前列腺癌全程管理；[¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617 继 VISION、TheraP 之后，又凭 PSMAfore 等研究获批用于更早治疗线——「前移」是这一对当前的主旋律。
03 / NOVEL TARGETS
新靶点：谁会是下一个 PSMA
Civan 等的主观精选清单——新药数量已多到单篇综述无法穷尽。以下六个是原文着墨最多、临床转化最靠前的。
成纤维细胞活化蛋白表达于多种肿瘤的癌相关成纤维细胞，是潜在的泛肿瘤靶点。FAPI PET 显像已相当成熟；治疗端 [⁹⁰Y]Y-FAPI-46 在肉瘤与胰腺癌中约三分之一患者见效，但因 FAP 多表达于肿瘤周围基质而非肿瘤细胞本身，单药治疗能否复制 PSMA 的成功，原文的判断是「结论未定」。
碳酸酐酶 IX 在透明细胞肾细胞癌高表达。III 期 ZIRCON 研究证明 [⁸⁹Zr]Zr-girentuximab PET/CT 检出与定性原发肾肿瘤的敏感度、特异度均在 86%–87% 左右；[¹⁷⁷Lu]Lu-TLX250 等治疗研究在推进，CAIX 被原文列为「下一个可能确立的探针」。
[⁶⁸Ga]Ga-pentixafor 显像、[¹⁷⁷Lu]Lu/[⁹⁰Y]Y-pentixather 治疗。复发难治多发性骨髓瘤中吸收剂量最高可达 71 Gy，见完全与部分缓解；其定位兼有抗肿瘤与骨髓清除、为造血干细胞移植铺路的双重意图。
胃泌素释放肽受体在前列腺癌、乳腺癌、小细胞肺癌表达。价值点在互补：PSMA 低表达或阴性的病灶，GRPR 显像可能捡回来；乳腺癌中摄取与激素受体表达相关，小叶癌分期尤具潜力。治疗配体 [¹⁷⁷Lu]Lu-NeoB 等尚在临床前与早期阶段。
在肿瘤与免疫细胞双表达，与增殖、转移和耐药相关；前列腺癌晚期、乳腺癌脑转移等场景表达升高。显像探针 [⁸⁹Zr]Zr-DS-5573a 等多个项目在临床转化中，尚属早期。
前列腺酸性磷酸酶是前列腺另一标志物。[⁶⁸Ga]Ga-OncoACP3 首次人体显像显示正常器官（尤其唾液腺）摄取低——若治疗端成立，有望避开 PSMA 小分子最恼人的口干毒性，与 PSMA 形成互补。
04 / NOVEL RADIONUCLIDES
新核素：β 之后，α 与俄歇电子上桌
¹⁷⁷Lu（β 发射体）仍是当下主力，但增刊的共识很清楚：下一波增量来自射程更短、杀伤密度更高的核素。
¹⁶¹Tb
β + 俄歇电子，专打微转移
在 β 之外还释放俄歇与转换电子，理论上能在极短距离内沉积更高剂量，适合微转移灶。VIOLET 研究（I/II 期）显示 [¹⁶¹Tb]Tb-PSMA I&T 最高 7.4 GBq 安全且初见疗效；PROGNOSTICS 研究在与 ¹⁷⁷Lu 头对头比剂量学。俄歇成分能否转化为疗效优势，尚待证明。
²²⁵Ac
α 核素的领跑者
α 粒子造成 DNA 双链断裂，杀伤效率高。[²²⁵Ac]Ac-PSMA 在 ¹⁷⁷Lu 进展后人群中已积累多中心回顾性证据（WARMTH）；[²²⁵Ac]Ac-DOTATATE（RYZ101）的 ACTION-1 研究面向 PRRT 后进展的胃肠胰神经内分泌肿瘤。全球在研 ²²⁵Ac 药物试验超过 40 项。主要代价：子体核素再分布带来的唾液腺毒性，口干症显著影响生活质量。
²¹²Pb
发生器供应的「体内 α 发生器」
本身发 β、衰变为 α 发射体 ²¹²Bi，半衰期 10.6 小时；同化学性质的 ²⁰³Pb 可作显像替代，构成真正意义上的诊疗对。TheraPb 研究（ESMO 2025 报告）中 [²¹²Pb]Pb-ADVC001 的 PSA50 达 80%、2 例 RECIST 完全缓解，剂量扩展仍在招募。
²¹¹At
与碘同族的 α 卤素
性质与碘相近、可共价结合，放射性废物管理友好。[²¹¹At]NaAt 治疗碘难治甲状腺癌的 I 期首次人体研究已见初步疗效且无显著毒性。
05 / NEW INDICATIONS
适应证扩展：已批药物走出原病种
放射性药物对单一瘤种的特异性往往没那么绝对——这本是缺点，却打开了老药新用的门。
脑膜瘤普遍表达 SSTR，过去在 NET 显像上被当作「假阳性」，如今成了治疗靶点。荟萃分析显示难治性脑膜瘤疾病控制率可观且安全性好；SSTR 靶向脑膜瘤影像与治疗的联合实践指南已经发布，标志着这个新适应证走向规范化。
SCLC 部分表达 SSTR。SSTR 拮抗剂显像的检出率与 FDG PET 相当且提供互补信息；已有晚期患者接受多周期 [¹⁷⁷Lu]Lu-DOTATATE 出现显著缓解的个案报道——证据级别尚低，是值得盯的方向而非现行答案。
肝细胞癌、涎腺恶性肿瘤、胶质母细胞瘤的新生血管可表达 PSMA，已有治疗尝试并见部分疾病控制；但肿瘤吸收剂量普遍不及前列腺癌，疗效有限。原文态度明确：热度可以有，预期要管住。
06 / DELIVERY & COMBINATIONS
给药新路径与联合方案
同一药物，换一条给药路径、或搭一个伙伴，剂量学与疗效都可能改观——这是增刊里最「临床」的一部分。
动脉内
把首过效应变成剂量优势
动脉内给予可使肿瘤摄取达静脉给药的数倍。难治性脑膜瘤的动脉内 PRRT 疾病控制优于静脉路径；LUPUS 研究更进一步：高危局限性前列腺癌根治术前，先行新辅助动脉内 PSMA 治疗。
腔内
绕过血脑屏障
术后瘤腔内给药让药物直达靶区。胶质母细胞瘤瘤腔内 [¹⁷⁷Lu]Lu-6A10-Fab（靶向碳酸酐酶 XII）的首次临床经验已证明可行与安全，研究继续招募中。
联合
增敏、接力与免疫点火
路径包括抑制 DNA 修复、细胞周期干预、免疫检查点阻断，以及 β+α 串联（如 ¹⁷⁷Lu 与 ²²⁵Ac 接力）。代表证据：ENZA-p（恩扎卢胺上调 PSMA 表达＋PSMA 治疗，总生存改善）、UpFrontPSMA（PSMA 治疗序贯多西他赛）、PRINCE（联合帕博利珠单抗，可行、安全、初见效）。
07 / PHASE 3 LANDSCAPE
III 期图景：未来三五年的揭盅清单
Fendler 等在增刊中专门盘点了决定适应证版图的关键 III 期研究。读懂这张表，就读懂了这个领域近期的「财报预告」。
前列腺癌方向
PSMAddition（¹⁷⁷Lu-PSMA-617 进入转移性激素敏感阶段）、PSMAcTION、PSMA-DC、STAMPEDE2 平台研究——主线只有一个：把 PSMA 治疗继续往治疗线前端推，并回答与雄激素受体通路抑制剂、化疗的排序问题。
神经内分泌肿瘤与其他
NETTER-3（PRRT 前移再验证）、ACTION-1（²²⁵Ac-DOTATATE 对 PRRT 后进展人群）、COMPOSE（¹⁷⁷Lu-edotreotide 对照标准治疗）——α 核素与新配体能否在 NET 里再下一城，看这几项。
同一增刊还专文讨论了放射性药物治疗后的耐药机制（免疫逃逸、非免疫机制与免疫代谢脆弱性，Abt et al.）：疗效天花板在哪里、怎样用联合方案顶开，是与 III 期清单配套的另一半故事。
08 / DOSIMETRY
剂量学：从「固定活度」到「按剂量给药」
Wahl 与 Dewaraja 的增刊长文（60S–78S，本期篇幅之最）讨论的是这个领域的方法学短板。
现行多数放射性药物治疗仍按固定活度给药（如每周期 7.4 GBq），而外照射放疗早已按吸收剂量处方。治疗后显像定量、病灶与危及器官的吸收剂量估算、再据此调整下一周期——这条「剂量学驱动个体化」的链条，证据正在积累，是 Sgouros 等（Nat Rev Drug Discov 2020）与增刊作者共同指向的下一步：让核素治疗从「经验给药」走向「处方给药」。
09 / CHALLENGES
挑战与「最后一公里」
科学问题之外，增刊与《柳叶刀·肿瘤学》委员会不约而同地把笔墨给了落地：供应链、人、转诊与公平。
Zimmermann 的增刊文章题为《供应链难题》：治疗核素产能、发生器与运输半径决定了药物能不能按时到床边。需求预计三倍增长，产能与放药基础设施的扩张速度是硬约束。
合格的诊疗一体化团队需要核医学医师、护理、医学物理师与放药人员协同；物理师在辐射安全与剂量学上不可替代（Civan et al.）。Gotthardt 等进一步主张设立「核医学肿瘤学」专科培训路径——不只训核医学科自己人，也要培训会转诊病人的肿瘤科、泌尿外科与内分泌科医生。
药物进了指南，只是开始。转诊医生是否了解适应证与辐射安全、核医学科与临床科室的协作是否顺畅，直接决定合适的病人能否在合适的时机被送到——Civan 等把这称为多学科协作的核心。
《柳叶刀·肿瘤学》放疗与诊疗一体化委员会（2024）的全球调查：¹⁷⁷Lu 标记 SSTR 药物每百万人口使用量，高收入国家平均 16.3 次，中高收入国家 1.2 次，中低收入国家 0.6 次，低收入国家为零。同样的药，隔着收入线就是两个世界。
解法之一是认证与网络化：欧洲核医学协会（EANM）已建立诊疗一体化卓越中心网络，美国核医学与分子影像学会（SNMMI）亦推出放射性药物治疗卓越中心——以统一标准保证质量与可及性。
α 核素的口干、骨髓与肾脏剂量、治疗后耐药（免疫逃逸等）都是随适应证扩张而放大的问题；联合方案与剂量学个体化是目前的主要应对（见 06、08 节）。
10 / OUTLOOK
展望：五条小结
把六篇文献的未来判断叠在一起，收敛出以下五条。
01
适应证继续前移与外扩
PSMA 向激素敏感阶段推进、PRRT 向一线与脑膜瘤等新病种扩展，是已在发生的近期未来。
02
α 核素决定上限
²²⁵Ac、²¹²Pb、²¹¹At 与 ¹⁶¹Tb 的多项中后期研究，将决定诊疗一体化的疗效天花板能抬多高；毒性（尤其唾液腺）管理是同等权重的命题。
03
新靶点成败未定但值得下注
FAP、CAIX 是最接近兑现的两个；GRPR、B7-H3、ACP3、CXCR4 提供互补与纵深。下一个「十亿美元级」诊疗对会出现在哪里，各家都在看。
04
给药方式走向处方化
剂量学驱动的个体化给药、动脉内/腔内等新路径、与靶向药和免疫的联合，将把核素治疗从标准化疗程改造成可调的处方。
05
瓶颈从科学转向系统
产能、人才、转诊与支付——领域扩张的限速步骤正在从实验室移向医疗系统。认证中心与专科培训，是增刊给出的制度答案。
回到 2020 年 Herrmann 等的路线图标题——「a roadmap for future development」。六年过去，地图上的多数路标已被走过；JNM 这期增刊的价值，正在于它把下一段路的路标重新标了一遍。
11 / REFERENCES
参考文献
本页融合来源如下。前八篇为 JNM 2026 年增刊《Theranostics: The State of the Art》全卷，后四篇为其他顶级期刊的同主题权威综述。
Civan C, Fendler WP, Küper A, Bodei L, Weber WA, Emmett L, Herrmann K. The State of the Art of Theranostics and Its Future. J Nucl Med. 2026;67(Suppl 2):51S–59S. doi:10.2967/jnumed.125.271615（本页主干来源，开放获取）
Fendler WP, Hofman MS, Kersting D, Calais J, Hope TA. Pivotal Phase 3 Theranostic Trials: Future Indications. J Nucl Med. 2026;67(Suppl 2):30S–35S. doi:10.2967/jnumed.125.269486
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Abt ER, Radu CG, Czernin J, Mona CE. Radiopharmaceutical Therapy–Linked Tumor Resistance: Immune Evasion, Nonimmune Mechanisms, and Immunometabolic Vulnerabilities. J Nucl Med. 2026;67(Suppl 2):36S–44S. doi:10.2967/jnumed.125.269489
Gotthardt M, Jadvar H, Mankoff D. The Case for Nuclear Oncology Specialization: Training Physicians for Radiopharmaceutical Therapy. J Nucl Med. 2026;67(Suppl 2):45S–50S. doi:10.2967/jnumed.125.269607
Zimmermann R. The Supply Chain Conundrum. J Nucl Med. 2026;67(Suppl 2):17S–19S. doi:10.2967/jnumed.125.269609
Herrmann K, Schwaiger M, Lewis JS, et al. Radiotheranostics: a roadmap for future development. Lancet Oncol. 2020;21(3):e146–e156. doi:10.1016/S1470-2045(19)30821-6
Abdel-Wahab M, Giammarile F, Carrara M, et al. Radiotherapy and theranostics: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol. 2024;25(11):e545–e580.
Hricak H, Abdel-Wahab M, Atun R, et al. Medical imaging and nuclear medicine: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol. 2021;22(4):e136–e172.
Sgouros G, Bodei L, McDevitt MR, Nedrow JR. Radiopharmaceutical therapy in cancer: clinical advances and challenges. Nat Rev Drug Discov. 2020;19(9):589–608. doi:10.1038/s41573-020-0073-9（PMC 免费全文）
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