该文的核心立场：CT 引导下粗针（切割针）活检已基本取代透视引导细针抽吸——大块标本同时服务组织学诊断、微生物评估与肿瘤分子分型。
01 / SOURCE
来源与方法定位
先分清这篇是什么、经验体量有多大、哪些话可以直接借用。
原文：Ahrar K. How I Do It: CT-guided Percutaneous Transthoracic Lung Biopsy. Radiology. 2025;317(1):e243593. doi:10.1148/radiol.243593（RSNA 官网标注 Free Access，可免费读全文）。作者单位为 MD Anderson 癌症中心介入放射科；该院 PTLB 全部由介入放射团队完成，配有介入专用 CT 室、术前门诊与麻醉后恢复单元。
CT 对小病灶（尤其 <2 cm）及支气管血管结构、肺气肿、肺大疱、叶间裂的显示全面占优，是 PTLB 的首选引导方式。
胸内恶性病变诊断敏感度预期 91%–94%；相对地，"证实良性"更难——靠切割针多部位取样来提高排除恶性的把握。
02 / INDICATIONS
适应证：什么病灶值得穿
最常见适应证是性质不明的肺结节（疑恶性）；该中心对直径 ≥6 mm 的结节开展活检，可为实性、空洞、实变或亚实性。
GGO
磨玻璃结节的分层
筛查发现的 GGO 不必一律穿刺。文中给出的活检情形：5–10 mm 者随访中增大或出现实性成分；10–15 mm 者随访持续存在；持续的部分实性结节 ≥8 mm；部分实性结节实性成分 >6 mm。
实变
持续不明的实变
痰细胞学、支气管肺泡灌洗与培养仍不能确诊的持续实变区，可穿刺；微生物评估要齐全：革兰染色、培养、抗酸杆菌与真菌染色。
勿穿
血管性病变
肺动静脉畸形等血管病变在影像不全时可貌似肿瘤——先用增强 CT 明确性质，不要穿刺。
肺门
肺门病灶改走支气管
PTLB 对肺门肿块准确性高，但气胸与置管率更高；该中心将肺门病灶先交介入肺脏团队评估超声支气管镜针吸（EBUS-TBNA），仅在经支气管途径禁忌或无结论时才行 PTLB。
非禁忌
单肺不是禁忌
全肺切除术后仅剩单肺，并不构成肺活检禁忌，可在严密规划下进行。
03 / PREPROCEDURE
术前评估：六步走完再上台
该中心的术前评估是固定六步，目的只有两个：选对病人、让病人准备好。
申请审核
介入放射医师先审活检申请，确认指征成立、影像齐全。
患者问卷
患者在线完成问卷，先行收集病史与用药信息。
病历审核
由高级实践提供者（如医师助理）做病历复核，筛出风险点。
双预约
同时排定术前门诊与活检两个时段，避免来回跑。
术前门诊
正式门诊评估：适应证、风险、知情同意在此完成。
当日更新
手术当日更新"病史与体格检查"，以最新状态为准。
路径谁定
活检路径规划由术者本人负责，在手术当日最终敲定（见 04 节）。
中度镇静为常规
PTLB 局麻下即可完成，但该中心除少数例外均用中度镇静（介入护士给药、介入医师督导），配合术前先达到舒适镇静再定位，体验近乎无痛。
抗凝细则：正文明确的一条是按介入放射学会（SIR）建议，阿司匹林于活检前停用 5 天。其余抗凝/抗血小板药物的停药表与凝血阈值在原文补充材料中，本页未展开，以本单位制度为准。
04 / PLANNING
路径规划：把风险在进针前算清
病人到 CT 室之前，先在既往断层影像上定初步路径：综合病灶位置、深度与气道、血管、叶间裂、纵隔、肋骨的关系。
只要可行，选皮肤穿刺点到病灶的最短路径。穿行含气肺越长，出血与气胸风险越高。
除小胸膜下结节与骨后病灶外，进针尽量与胸膜垂直（近 90°）；针道相对胸膜穿刺点斜行，漏气与气胸风险更高。
穿过叶间裂等于一次穿透四层胸膜。大小叶间裂都要在图上逐一核对；副裂（奇裂、上副裂、下副裂、左小裂）见于约 30% 的人，同样要认。
有替代路径时绝不穿越肺大疱或肺气肿肺组织（反面教材见图 4）。
空洞性病灶瞄准管壁最厚处取材，阳性率与标本质量都更好。
肺门向外周放射的支气管与肺动静脉之间存在相对无重要结构的平面；中央病灶规划时尽力找出这类安全走廊。邻心包与纵隔结构者，路径与心脏/纵隔平行。
呼吸配合：以浅而规律的呼吸状态为目标——呼吸动度带来的靶点位移最小，定位最可复现。进肺之前先在皮下组织内把针向对准（见图 1 之 B），肺内反复调针会直接增加实质出血与气胸。
05 / POSITIONING
体位与进针：俯卧后入路优先
体位由病灶位置与预设针道决定；有多个选项时，顺序是俯卧 > 仰卧/侧卧，侧方入路最末选。
俯卧
后入路的三个理由
后肋受呼吸影响小、肋间隙更宽、肋间窗更恒定——俯卧后入路是默认首选。侧方入路时肋骨与深方肺的运动方向相反且幅度大，最不利。
肩胛
让开肩胛骨
俯卧时肩胛可挡住上外侧肺区病灶：患侧手臂举过头顶呈"超人位"，或患侧上肢贴体侧并外旋，把肩胛让开。
肋间血管
贴肋上缘，防肋间动脉
肋间血管走行于肋骨下缘，但越近脊柱变异越大（动脉更暴露于肋间隙内），且随年龄与高位肋间更明显。常规贴肋骨上缘进针；做不到时，先在既往增强 CT 上把肋间动脉走行看清再下针——肋间动脉损伤致血胸虽罕见，后果可很重。
倾斜
肋骨挡路就倾机架
病灶藏在肋骨后时，把 CT 机架倾斜到无肋骨遮挡的成像面（多数机型可倾 ±30°），在斜轴位上全程直视针身推进；或用多平面重组辅助规划。
切线
胸膜下小结节用切线入路
小胸膜下结节例外：切线（斜行）入路虽气胸风险更高，却能让引导针先在肺实质内锚定、调整，再抵达靶点，诊断取材率更高（见图 6）。
06 / SAMPLING
取材：同轴粗针是默认配置
该中心的标准组合：19G 引导针 + 20G 侧切式半自动切割针，同轴技术，一次穿胸膜、多次取材。
引导针尖端抵病灶内后，20G 切割针取 3–4 条组织——足够组织学诊断，必要时也够分子分型。关键一步：激发前先确认切割槽横跨病灶（图 1 之 D）。
粗针标本若大体上碎裂、坏死样或呈液性，补 22G 细针抽吸至少 3 条；细针标本可即时评估确认取材是否充分。
怀疑淋巴增殖性疾病者 FNA 与粗针都要取（流式细胞术需要）：细针常取 5 条以保证细胞量。
取材毕，经引导针在胸膜水平置入自膨式水凝胶栓（hydrogel plug）封堵针道；也有术者行自体血补丁（见 08 节）。该中心首选水凝胶栓与血补丁，而非明胶海绵浆（后者随机研究中优于盐水，但排序在其后）。
拔针后立即再扫一组 CT，查气胸与出血并发症；发现小气胸先在台上留观 10–15 分钟再复查成像，稳定且无需处理者再转恢复区，增大或出现皮下气肿提示持续漏气，转入气胸处置流程。
同一团队内两种做法并存：术者留在 CT 室内用床旁控制自行采集，或出室由技师采集后审阅——设备上以介入软件包与吊顶显示屏支撑床旁控制。
07 / RECOVERY
术后管理：穿刺点朝下，两张胸片
术后转入麻醉后恢复单元密切监测，流程是写死的，不靠临场决定。
穿刺点朝下 ≥2 小时
恢复期保持穿刺部位朝下卧位至少 2 小时；术中出现肺实质出血者，取患侧卧位（穿刺侧在下）。
每 15 分钟 + 持续血氧
生命体征每 15 分钟记录一次，全程连续脉搏血氧监测。
1 小时内立位呼气相
术后第一小时内摄立位呼气相胸片，查气胸、皮下气肿、血胸与肺实质出血进展。
约 3 小时第二张
第一张无气胸征象者，约 3 小时后再摄第二张；两张都干净，予出院并交代术后注意事项。任一张出现新发或增大的气胸/皮下气肿——置管。
吸氧不只是保饱和度：鼻导管或面罩吸氧也被认为可促进气胸吸收。气胸处置细节见下一节。
08 / COMPLICATION 1
并发症一 · 气胸：四分之一的概率，全靠流程兜底
PTLB 最常见的并发症。36 项研究、23 104 例的荟萃分析：气胸总发生率 25.9%，需胸腔置管者 6.9%。多数小气胸可耐受，关键是识别谁会进展。
关键数字
气胸总发生率（荟萃分析）25.9%
需胸腔置管比例6.9%
SIR 质控阈值：气胸 / 置管45% / 20%
血补丁用量（拔针时边退边注）自体血 3–10 mL
置管规格（该中心）10F 锁定猪尾 + Heimlich 阀
负压吸引（仅大漏气时）−20 cmH₂O
危险因素（原文汇总）
针径较大、穿过叶间裂、穿越肺大疱、多次穿刺胸膜、非同轴取材、肺气肿肺、病灶较小、无胸膜接触、病灶较深——逐项对照 04、05 节的规划动作即可大部对冲。反之，胸膜增厚与既往手术史与更低的气胸率相关。
预防：一串动作，不是一个动作
规划三原则（04 节）是第一道防线：进针垂直于胸膜、路径最短、不穿裂、不穿疱、不反复穿胸膜。
同轴技术让引导针兼作封堵通道：退针时注自体血 3–10 mL 行血补丁，或置水凝胶栓在胸膜水平膨胀成气密封堵。随机研究显示两者降气胸与置管的效果相当；明胶海绵浆亦优于盐水。
术中与术后穿刺侧朝下可降低气胸与置管率，高危者（COPD、肺气肿）尤其值得；拔针后立即将穿刺点转到下方（rapid rollover）单项即有效。组合技（体位+呼气末拔针+血补丁+快速翻身+胸膜补丁，即 PEARL 方案）证据并不一致——有研究显示血补丁叠加快速翻身并不优于单用快速翻身，示教时如实交代。
处理阶梯
观察
小而稳定
小气胸、缓慢增大者可观察或抽气；多数残余小气胸无需干预。术中发现者先台上留观 10–15 分钟复查再定。
置管
抽气后复发 / 持续漏气
漏气量大到抽气后仍复发者置管：仰卧位、经第 2 或第 3 肋间朝胸膜顶置入，CT 或透视引导均可；该中心用 10F 锁定猪尾管接 Heimlich 阀，按门诊方式管理胸管，仅大漏气时才接 −20 cmH₂O 负压吸引。少数需住院：气胸需住院处理者，以及依从性差、无家庭支持或疼痛控制不佳者。
09 / COMPLICATION 2
并发症二 · 肺出血与咯血：先让出血"困"在患侧
第二常见并发症：肺实质出血约 18%，咯血约 4.1%。针道旁与病灶旁少量出血是预期内的、自限的；出血涌入气道才是升级点。
分级意识
实质出血伴咯血 = 高级别出血
单中心 1175 例研究中，与高级别出血显著相关的因素：高龄、女性、肺气肿、同轴技术、非胸膜下病灶、亚实性病灶、较小病灶；同一研究未发现肺动脉高压或术时服用阿司匹林增加出血风险（该中心仍按 SIR 建议术前停阿司匹林 5 天）。
体位
患侧卧位，先护对侧肺
出血入气道引发咳嗽、咯血时，立即将患者置于穿刺侧在下的侧卧位：把血困在低垂侧肺内，防止吸入其他肺叶与对侧气道（图 7）。多数小量出血与咯血可自行停止，患者经咳嗽自行廓清气道。
升级
插管 + 支气管封堵器
气道内大量积血时，气管插管并置入支气管封堵器隔离患侧、保护对侧肺并便于吸引（图 8）；单纯吸引不成功时，介入肺脏团队可用冷冻摘除阻塞气道的血块。
血胸
肋间血管损伤想到栓塞
肋间血管损伤致血胸/胸壁出血少见；肋间动脉损伤致快速增大的血胸时，血管造影栓塞虽少用，却可救命。
10 / COMPLICATION 3
并发症三 · 空气栓塞与针道种植：罕见，但要预先设防
发生率低、后果重：这类并发症靠的不是临场反应，而是把预防动作做进每一步操作习惯里。
全身性空气栓塞
症状性空气栓塞合并发生率0.08%
机制：空气经针进入肺静脉分支，或沿针道形成支气管/肺泡–静脉瘘。空气抵达脑或冠脉循环可致突发神经功能恶化、冠脉缺血与心律失常。
预防：引导针带内芯使用、绝不敞口对大气；内芯与活检针互换时尽量缩短大气暴露；在引导针针座上加无菌生理盐水或利多卡因形成液封，防止空气被吸入。
处置：CT 上检出或临床怀疑即行动——左侧卧位或 Trendelenburg 位，非再呼吸面罩吸氧促进气体吸收；可行全身 CT 评估栓塞范围；条件允许时立即转高压氧舱。
针道恶性种植
报道发生率0.06%
沿活检针道发生肿瘤种植的概率约万分之六。同轴技术（引导针尖端保持在病灶内取材）被认为可降低种植风险——这也是"同轴"除一次穿胸膜之外的第二重理由。
11 / TAKEAWAYS
示教小结：五条带走
对应原文 "Essentials"，用中文把结论钉死。
01
引导选 CT
CT 是经皮经胸肺穿刺活检的首选引导方式。
02
取材选粗针
CT 引导下粗针活检优于细针抽吸——标本要同时喂饱组织学、微生物与分子分型三张嘴。
03
效能有基准
PTLB 诊断恶性病变的公认准确率在 90% 以上（敏感度 91%–94%）。
04
气胸是头号并发症
发生率 25.9%，置管率 6.9%——把这两个数字当作本科室质控的对照线（SIR 阈值 45% / 20%）。
05
预防是一串动作
垂直进胸膜、最短路径、避裂避疱、避免多次穿胸膜、水凝胶栓或血补丁封堵、术中术后穿刺侧朝下——合起来降低气胸与置管。
结语（原文立场）：PTLB 是肺部病变诊疗路径的组成部分，目标始终是三件——取到能回答临床问题的标本、能避的并发症避开、避不开的并发症处理好。
12 / REFERENCES
参考文献与图片出处
本页正文为本站中文示教转述，非原文翻译；数字与流程均按原文核对。图片为原文原图，逐图注明出处，仅作教学引用，版权归 RSNA 所有。
Ahrar K. How I Do It: CT-guided Percutaneous Transthoracic Lung Biopsy. Radiology. 2025;317(1):e243593. doi:10.1148/radiol.243593（RSNA 官网 Free Access 全文；PMID: 41055500）。本页 9 幅图均为该文图 1–图 9 原图。
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注｜本页图片引自上列原文（© RSNA 2025），为教学目的引用并逐图注明出处；正文基于原文整理转述，经本站核校。临床操作请结合本单位规范与患者具体情况。